Alanında uzman öğretim üyelerinden oluşan teknik eksper heyetince Bolu Cumhuriyet Başsavcılığına sunulan raporda, yangının saat 03.16 sıralarında otelin 4. katında bulunan restoran kısmındaki “showroom” diye tabir edilen alanda bulunan grill plate aygıtının açık olması ve termostatının çalışmaması nedeniyle çok ısınmadan kaynaklı toplama kabında bulunan yağda çok ısınma ve buharlaşmayla başladığı kaydedildi.
Raporda, yağ haznesinde parlamanın başladığı, burada başlayan ateşin saat 03.24’te yakınında bulunan çöp bidonuna sıçradığı, ateşin buraya bulaşmasıyla yangın büyümeye başladığı belirtilerek, çöp bidonundaki ateşin ise yakınında bulunan LPG fleksi hortumunu erittiği ve saat 03.26’da buradan çıkan gazın alevlenmesiyle yangının denetim edilemez büyüklüğe ulaştığı anlatıldı.
Restoran kısmında LPG gazının tesiriyle büyüyen yangının, evvel dumanların merdiven boşluklarının baca rolü görerek üst katlara yayıldığı ve binadaki ahşap kaplama nedeniyle yangının evvel otelin üst kısımlarına sonrasında dış kısmındaki kaplamaya sıçrayarak büyüdüğü aktarılan raporda, şu tabirlere yer verildi:
“Yangını mutfak çalışanlarının ferdî gayretleriyle müdahale edilemez vakit fark etmeleri, LPG vanasının pratik olarak kullanılamaz ve müdahale edilemez pozisyonda oluşu, resepsiyon görevlisinin yangını öğrenmesiyle insanları tahliye edilmesi için uyarılmasında gecikmesi, yangın ikaz sistemlerinin çalışmaması yahut yetersiz olması, çalışanların otopark ve lobi giriş kapılarını açarak ateşin ve dumanın otel içinde süratle yayılmasına sebep olması, çalışanın yangına müdahale konusunda bilinçsiz olması, merdiven ve asansörler otelde sonradan yapılan tadilat esnasında çatıdan doğal atmosfere çıkışları kapatılarak 11. ve 12. kat yerleşim yeri olarak düzenlendiğinden yangın gazları merdivenleri baca olarak kullanmış lakin dış atmosfere tahliye edilemedikleri için kısa müddette tüm oda katlarının (koridorlar ve odalar dahil) hızla zehirli ve yanma gücü yüksek gazlarla dolması, binanın yapısı ve iç yerlerde çok ahşap dekorasyon materyali kullanılması, binanın art cephesindeki yanıcı yalıtım materyalinin yanıcı olması…”
“ASANSÖR BOŞLUKLARI BACA GÖREVİ GÖRDÜ”
Raporda, asansörlerle ilgili değerlendirmede, “Binaların Yangından Korunması Hakkında Yönetmelik koşullarını sağlamadığı, asansör boşluklarının baca görevi gördüğü, yangının ve dumanın öteki katlara yayılmasında tesirli olduğu görüldüğünden binadaki tüm asansörlerin ve bilhassa makine dairesi asansörlerin kâfi havalandırma ve dumandan arındırma bacası bulunmadığı, dumanın katlara yayılmasını engelleyecek asansör kuyularının basınçlandırılmadığı, belge kapsamında asansör basınçlandırma hesapları yer almamıştır.” tabiri yer aldı.
Keşif sırasında kelam konusu basınçlandırma yapıldığına dair emareye rastlanılmadığı aktarılan raporda, rastgele yangın yahut duman sızmasına karşı dayanımı ve yangın algılama sisteminden sinyalin iletilmesini sağlayan temasların bulunmadığı, bu durumda asansörlerin binada yangın tehlikesine dair sinyal gelmediğinden olağan çalışma rejiminde çalışmasını asansör ekipmanlarının yangından tahrip olana kadar sürdürdükleri anlatıldı.
Raporda, “White Fox” isimli bar alanı otel dış cephesinde kullanılan ahşap baskılı XPS materyallerin yanarak çatı üzerine akması/düşmesiyle çatıdan başlayarak bu alanın da yanmasına neden olduğu belirtilerek, “White Fox” barın duvar bitişik olan, sentetik ve çoklukla kolay yanıcı kıyafetler ve kayak gereçleri bulunan alanda ikinci yangına neden olduğu kaydedildi.
Kültür ve Turizm Bakanlığının 2008’den bu yana yaptığı 13 kontrolde temel prestijiyle işletme kalitesiyle ilgili kontrol yaptığı tespit edilse de insan ve etraf sıhhatiyle mal ve can güvenliğinin sağlanmasına, müşterinin haklarının korunmasına yönelik önlemleri denetlemekle de misyonlu olduğu belirtilen raporda, “Kültür ve Turizm Bakanlığı yetkililerinin yukarıda izah edildiği üzere bilhassa can ve mal güvenliği, işçinin niteliği ve eğitim seviyesi başta olmak üzere gerekli tüm kontrolleri özensiz ve yetersiz yaptıkları, mevcut eksiklikleri tespit etmedikleri saptanmıştır.” sözüne yer verildi.
Otelin belediye mücavir alan sonları dışında da olsa talep halinde belediyenin yangın kontrol raporu düzenleyebileceğine işaret edilerek bununla ilgili olarak 2007 ve 2024 tarihlerinde talep üzerine kontrol yapıldığının belirtildiği raporda, birinci olarak 22 Kasım 2007’de Bolu Belediyesi İtfaiye Müdürlüğü tarafından “itfaiyenin yangın kontrol raporunun yetersiz ve eksik inceleme yapılarak düzenlendiği”nin tespit edildiği aktarıldı.
Otel yetkililerinin talebi doğrultusunda Bolu Belediyesi İtfaiye Müdürlüğü tarafından 16 Aralık 2024’te yapılan kontrolde, Bolu Belediyesi İtfaiye Müdürlüğü tarafından, altında kontrol takımı, altında bir imza ve iş yeri yetkilisi, altında C.Ö. ismi ve imzası bulunan 16 Aralık 2024 tarihli “İnceleme ve Denetleme Denetim Formu” düzenlendiği belirtilerek, kelam konusu dokümana nazaran 8 yetersizlik tespit edildiği vurgulandı.
Bolu Belediyesi İtfaiye Müdürlüğü İnceleme ve Denetleme Denetim Formu’nda yer alan unsurlar ile eksper heyetinin tespitleri de raporda şöyle sıralandı:
“Bina tahliye planları ve yangın takımları oluşturulmuş mu? (Yeterli olarak işaretlenmiştir lakin otelin mevcut durumu dikkate alındığında kelam konusu bu karar mutlaka hatalıdır). Isı kaynakları denetimi (Yangın emniyeti açısından kıymetli olmasına karşın değerlendirilmemiştir. Heyetimizce yerinde yapılan incelemede çeşitli akaryakıt tankları, depoları, standart dışı bidonlarda akaryakıtlar, türlü LPG tüplerinin vs. dikkate alınmadığı tespit edilmiştir). Parlayıcı ve patlayıcı unsur değerlendirmesi (LPG ve doğal gaz algılama dedektörü vb. hususu yangın emniyeti açısından çok büyük kıymet arz etmesine karşın hiç değerlendirilmemiştir. Tesiste bulunan LPG depoları ve dağıtım sınırları ile ilgili tesisat heyetim ve onay dokümanları talep edilmemiş, sorgulanmamıştır. Bilhassa insan ağır alanlarda LPG kullanımından kaynaklanabilecek tehlikeler için gerekli risk tahlilleri yapılmamıştır.”
Dosyadaki bilgi ve evraklara nazaran itfaiye kontrolüyle ilgili rapora ait, tıpkı şirket bünyesinde bulunan Gazelle Otel Müdürü’nün, itfaiye müdürlüğünden sorumlu belediye lider yardımcısı ile görüşerek raporun yöntemsiz bir formda iptal edilip, Grand Kartal Otel binasına yerden bitişik ve otelden girip çıkılabilen bir yer olan 70 metrekare kapalı alana sahip kafe restoranla ilgili “yangına uygunluk” raporu tanzim edilmiş olduğu tespitine de raporda yer verildi.
Raporda, Bolu Belediyesi İtfaiye Müdürlüğü ile ilgili “Bahse husus eksikliklerin can ve mal güvenliği açısından oluşturdukları tehlikeler dikkate alındığında, itfaiye yetkililerinin tespit ettikleri eksiklikleri kesinlikle elektronik ortamda kayıt altına alması, raporun tutulduğu gün iş yeri açma ve çalışma ruhsatı vermeye yetkili olan Vilayet Özel İdaresi/Valilik ile tesisin tüm üniteleriyle bütünleşik turizm işletmesi olması nedeniyle Kültür ve Turizm Bakanlığı yetkililerine bildirmesi gerekirdi. Kelam konusu kritik bildirimin yapılmamasından ötürü talep üzerine tesis bünyesinde kontrolü eksik yapan itfaiye yetkililerinin misyonlarını gereği üzere ifa etmediğinden dahili olan yetkililerin cezai sorumlulukları ayrıyeten kıymetlendirilmesi gerekir.” sözüne yer aldı.
Raporda, otel ile ilgili yapı ve yapı kullanım ruhsatı verme, umuma açık istirahat ve cümbüş yerlerinin ruhsatlandırılması (iş yeri açma ve çalışma ruhsatı) ve evvelce ruhsatlandırılması yapılan yerlerin kontrollerinin Vilayet Özel Yönetimlerinin yetki ve sorumluluğunda olduğu belirtilerek, otelde yangına karşı gerekli tedbirlerin alınıp alınmadığını periyodik müddetlerde olmasa da denetleme misyon ve sorumluluğunun bulunduğu kaydedildi.
Raporda, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı açısından doğrudan yangın önlemelerinin alınıp alınmadığını denetleme yetkisi olmadığı belirtilerek, “İş sıhhati ve güvenliğine ait patrona mevzuatla yüklenen yükümlülüklerin yerine getirilip getirilmediği konusunda Çalışma ve Toplumsal Güvenlik Bakanlığının kontrol yetkisi ve sorumluluğu bulunmaktadır. Kelam konusu otel bakımından iş sıhhati ve güvenliği açısından gerekli önlemlerin alınıp alınmadığı bakımından Bakanlığın kontrol sorumluluğu bulunmaktadır.” tabiri kullanıldı.
Raporda, otelin Sürdürülebilir Turizm Sertifikası tarafından denetleyip doküman düzenleyen FQC Küresel AŞ firması tarafından kontrol ve raporlamada, iş sıhhati güvenliği uzmanı olmadığı halde varmış üzere söz edildiği, yetersiz ve eksik Acil Hareket Planını uygun olarak değerlendirdiği aktarılarak, yangın ihbar ve otomatik söndürme sisteminin olup olmadığına ve çalışır halde bulunup bulunmadığına değinilmediği, bilhassa restoran ve lobi alanında yangın algılayıcılarının mevcut olmadığının belirtilmediği anlatıldı.
“KUSURLARIN TARTISINA NAZARAN SINIFLANDIRILMAYA GİDİLDİ”
Raporun sonuç ve kanaat kısmında ise yangın nedeniyle alınmayan tedbirlerden ve yapılan yanlış uygulamalardan kaynaklı sorumluların kısmen tespit edilmeye çalışıldığı belirtildi.
Kurumların birinci derece tesirli oldukları aktarılan raporda, gerçek ve özel hukuk hukuksal bireylerin tarafından ise birinci derece asli, ikinci derece asli, birinci derece tali ve ikinci derece tali kusurlu biçiminde kusurlarının tartısına nazaran sınıflandırılmaya gidildiği kaydedildi.
Raporda, olayın öngörülebilir, kolay tedbirlerle engellenebilir ve sonuçları yok edilebilir yangın olduğu, belirtilen ihmaller zincirinin olayın gerçekleşmesi, engellenememesi, yayılması ve çok fazla kişinin hayatını kaybetmesiyle direkt bağlı ve illiyet bağının birçok noktadan birden fazla defa kurulduğu belirtilerek, şu sözlere yer verildi:
“Otelin işletme evrakını veren ve onaylayan Kültür ve Turizm Bakanlığı yetkilileri inceleme konusu olayda kontrol süreçlerinde yetersiz kaldıklarından, Bolu Vilayet Özel Yönetimi yetkilileri gerekli kontrolleri vaktinde ve gereği üzere yapmadıklarından, Bolu Belediyesi İtfaiye Müdürlüğü yetkilileri gerekli tüm kontrolleri özensiz ve yetersiz yaptıkları, mevcut eksiklikleri gereği üzere işlemediklerinden, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı yetkilileri gerekli denetimleri vaktinde ve gereği üzere yapmadıklarından birinci derecede tesirli olmuşlardır.”
Raporda, otel sahipleri ve yönetim kurulu üyelerinin eksiklikleri bilerek gidermemeleri ve birden fazla sayıda ihmal sebebiyle otelin işletmesinden sorumlu genel müdür ve sıralı yetkili yöneticilerin eksiklikleri bilerek gidermemeleri ve birden fazla konuda gerçekleştirdikleri ihmaller sebebiyle mimari proje sorumlularının binanın dizaynındaki yanlışlıklar sebebiyle, vazife yapmış iş sıhhati ve güvenliği uzmanlarının riskleri hakikat öngöremedikleri, gerekli tedbirlerin alınmasını sağlamadıkları, düzgünleştirme ve düzeltmeleri yapmadıkları ve ilgili makamlara bildirimde bulunmadıklarından, otelde kurulu LPG tesisatında üstte belirtilen ihmalleri gerçekleştiren yetkili ve sorumluların birinci derecede asli kusurlu olduğu belirtildi.
Raporda, mutfakta yangın sırasında misyonlu işçi, otelin sorumlu teknik işçisi, yangın sırasında çalışan resepsiyon görevlisinin birinci derecede tali kusurlu olduğu aktarılarak, şunlar kaydedildi:
“Otelin asansörlerinde üstte belirtilen ihmalleri gerçekleştiren yetkili ve sorumluları, proje müteahhidinin ve sorumluların tasarımı yanlışlıklar içeren projeyi dahi projeye uygun halde imal etmediğinden, projeyi tasarlayan, uygulayan ve onay veren gerçek ve/veya hukukî bireyler otelde sonradan yapılan tadilatlarda merdiven ve asansör zirve noktalarını konaklama alanına dahil ettiklerinden, otele Sürdürülebilirlik ve İnançlı Turizm Sertifikası veren ve otel idaresini yanlışsız yönlendirmeyen kontrol kuruluşu FQC Küresel AŞ firması yetkilileri ikinci derecede asli kusurludur. Sorumlu/yetkili teknik işçinin sorumluluğu altında çalışan öteki teknik işçi ikinci derecede tali kusurludur.”
Raporda ayrıyeten otele ve çıkan yangının birinci anları ile yangın sonrasına ilişkin fotoğraflar ile çeşitli kroki ve dokümanlar de yer aldı.
SÜREÇ
Bolu Kartalkaya Kayak Merkezi’ndeki Grand Kartal Otel’de 21 Ocak’ta yangın çıkmış, 78 kişi hayatını kaybetmişti.
Bolu Cumhuriyet Başsavcılığınca yangına ait yürütülen soruşturma kapsamında, 31 kuşkulu gözaltına alınmış, bunlardan 22’si tutuklanmış, 8’i isimli denetim kaidesiyle olmak üzere 9’i hür bırakılmıştı.
Milliyet
